一次由魚(yú)骨圖引發(fā)的JCI精神大餐

我院環(huán)境安全委員會(huì)召開(kāi)以運(yùn)用RCA案例分析為主題內(nèi)容的專(zhuān)題研討會(huì)

魚(yú)骨圖是工商管理中運(yùn)用極為廣泛的工具，它不僅僅是分析解決問(wèn)題的方法，也是很好的拓展性思維方式。而就在12月6日，魚(yú)骨圖被運(yùn)用在廣州現(xiàn)代醫(yī)院的專(zhuān)題研討會(huì)上，給大家?guī)?lái)了一次JCI質(zhì)量改進(jìn)的精神盛宴。

12月6日，廣州現(xiàn)代醫(yī)院環(huán)境與安全組織管理委員會(huì)在二號(hào)會(huì)議室召開(kāi)了一次會(huì)議，會(huì)議由護(hù)理部主持，以一例不良事件案例為引展開(kāi)根本原因分析（RCA）。環(huán)境與安全組織管理委員會(huì)副主任王懷忠院長(zhǎng)、環(huán)境安全委員會(huì)成員何亮瓊主任、劉向軍隊(duì)長(zhǎng)、各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、保障部、工程部等負(fù)責(zé)人均參加了會(huì)議。

會(huì)上，由五樓病區(qū)劉添華護(hù)士長(zhǎng)向與會(huì)委員匯報(bào)了案例的詳情，案例講述的是一位異國(guó)患者家屬自行購(gòu)買(mǎi)了不合格的電煮鍋，在病房?jī)?nèi)煲湯后外出，在無(wú)人看管的情況下引發(fā)的一起不良事件。

匯報(bào)完畢后，與會(huì)人員針對(duì)案例運(yùn)用質(zhì)量管理工具RCA，對(duì)此不良事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、類(lèi)型等關(guān)鍵要素及主要原因進(jìn)行全面深入的分析。分析過(guò)程每位參會(huì)人員都積極發(fā)言，將心中疑惑一一說(shuō)出，匯報(bào)人根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行解答，主持人則將每位委員根據(jù)討論中他們所認(rèn)為導(dǎo)致這次不良事件的原因列在了白板的魚(yú)骨圖上，最后就人為、政策、環(huán)境等因素共列出11條原因。

最后，委員會(huì)通過(guò)與會(huì)人員投票決出了護(hù)士宣教不到位、患者家屬不配合、使用電器時(shí)無(wú)人守候、家屬購(gòu)買(mǎi)使用不合格電器、病房無(wú)禁止使用電器標(biāo)識(shí)等五條作為引發(fā)此次不良事件的主要原因。

會(huì)議進(jìn)行到這里，大家對(duì)于如何解決這幾項(xiàng)問(wèn)題早已成竹在胸，在主持人宣布開(kāi)始后，大家紛紛提筆上座，書(shū)寫(xiě)良策：

針對(duì)護(hù)士宣教不到位——采用圖片式宣教，并進(jìn)行多次宣教；

針對(duì)患者家屬不配合——進(jìn)行案例宣教，告知無(wú)效后沒(méi)收，出院時(shí)歸還；

針對(duì)使用電器時(shí)無(wú)人守候——護(hù)士加強(qiáng)巡視，在患者或家屬外出時(shí)檢查房間；

針對(duì)家屬購(gòu)買(mǎi)使用不合格電器——指導(dǎo)患者在正規(guī)商店購(gòu)買(mǎi)后在公共廚房中使用；

針對(duì)病房無(wú)禁止使用電器標(biāo)識(shí)——統(tǒng)一制作禁用電器標(biāo)識(shí)并張貼在病房?jī)?nèi)。

在會(huì)議最后，王懷忠院長(zhǎng)要求必須要在指定時(shí)間內(nèi)落實(shí)改進(jìn)目標(biāo)，檢驗(yàn)改進(jìn)效果。并強(qiáng)調(diào)這次由各個(gè)部門(mén)共同協(xié)作，熟練地運(yùn)用RCA質(zhì)量改進(jìn)工具完成了這次的案例分析，證明JCI已經(jīng)逐漸深入于我們的日常工作之中，希望大家在日常工作中繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)用RCA、FMEA、HVA等質(zhì)量改進(jìn)工具，保持高效的管理，我們才能更好地保障患者和員工的安全。